Cублативное омоложение: Опыт работы с новой фракционной радиочастотной системой для обновления и восстановления кожи Matrix RF

РЕЗЮМЕ

ВВЕДЕНИЕ

Для пациентов, которые ищут нехирургические возможности улучшения внешнего вида своей кожи, существует несколько лазер-ассоциированных неаблативных технологий для обновления кожи. Принципы, на которых основаны данные технологии, похожи: создается контролируемое термальное повреждение в дерме, что стимулирует ответ на заживление раны, приводя к ремодулированию коллагеновых волокон.

Хотя эффективность и безопасность применения этих систем уже доказана, существуют определенные ограничения применения. Неаблативные системы защищают эпидермис за счет его охлаждения, в то же время позволяя вызывать термальные повреждения в дерме для прямой стимуляции там инициации неоколлагенеза (процесс образования коллагена). Хотя показаны легкие и средние улучшения тона и текстуры кожи, также как и улучшение контуров, для достижения этих целей необходимо многократное повторение процедур. Аблативные системы оказались более эффективными, но требуют более длительного периода восстановления после процедуры, также осложнения после проведения процедуры более вероятны. На самом деле повреждения эпидермиса вызывают увеличение риска пост-воспалительной гиперпигментации (PIH) для пациентов с темной кожей. Фракционные аблативные системы помогают справиться с некоторыми из этих ограничений, так как они вызывают термальное повреждение в смежном паттерне, оставляя порцию окружающей ткани интактной для того, чтобы заживление шло быстрее. Таким образом, применение этих систем обычно затрагивает 10-70% эпидермальной ткани, с помощью подбора пропорций таких факторов, как испускаемая энергия, плотность покрытия, размер точек приложения и площадь покрытия, можно добиться минимального периода восстановления. Наиболее широкий эффект оказывается на поверхности эпидермиса, более узкий в глубине дермы, а повреждения эпидермиса при применении фракционных систем может также вызвать PIH у пациентов с темной кожей.

Наиболее современными технологиями являются фракционные биполярные радиочастотные технологии (RF), которые учитывают ограничения применения как аблативных, так и неаблативный технологий обновления кожи. Лечение, названное как «сублативное обновление», может быть проведено с помощью ручного аппликатора системы eMatrix (Syneron Medical Inc., Irvine, CA). Это лечение разработано для пациентов, у которых легкое или среднее изменение текстуры и тона кожи, такое как морщины, линии, шрамы после угревой сыпи или другие неровности тона или текстуры кожи.

Сублативное обновление вызывает меньшее повреждение эпидермиса – менее 5% поверхности эпидермиса, при единичном прохождении – что приводит к тому, что период восстановления оказывается минимальным для пациентов, а это оптимальный выбор для пациентов с темным типом кожи. Основной эффект коагуляции происходит в глубине дермы, что оказывается более эффективным при лечении морщин и шрамов.

Механизм действия

Технологии, основанные на применение RF, способны переносить больший объем тепла с учетом сопротивления ткани, при этом диффузия тепла в толще дермы сравнима с той, которая происходит при применении лазерных устройств. Радиочастотная характеристика в схеме биполярного электрода применяет конфигурированную энергию в виде пирамиды, которая создает предопределенное контролируемое повреждение с локализацией ее малого компонента в эпидермисе, и широкого основания в дерме. Обычно аблативные технологии формируют коническую или цилиндрическую зону повреждения. Термин «сублативное» происходит от термина «суб-аблативное», что отражает способность генерировать тепловую энергию около аблативной зоны под эпидермальной поверхностью, где эффект в основном вызывается при помощи большого объема нагретой ткани.

Рисунок 1
Радиочастотная энергия вызывает пирамидальную термальную зону, что в результате приводит к минимальному повреждению эпидермиса. Белая зона представляет собой поверхностное термальное нагревание, красная зона представляет собой глубокую коагуляцию. Основное количество коагуляции, вызванной нагреванием, происходит глубоко в дерме.

Рисунок 2 
Значимое лейкоцитарное воспаление и быстрое сокращение происходит в дерме как часть ремодулирования дермы.

Наконечник аппликатора для сублативного обновления кожи содержит массив из 64 электродных узлов, каждый из которых шириной 200 микрон, что позволяет плотно контактировать с твердой структурой эпидермиса. Радиочастотная энергия проходит между положительно и отрицательно заряженными электродными узлами, что формирует закрытый контур биполярного RF тока в тканях, проходящего через эпидермис глубоко в дерму, испуская 1 мГц кондуктивного RF тока. Электрическое поле вызывает появление пирамидальной термальной зоны повреждения, с расположением вершины пирамиды на эпидермисе, а широкого ее основания в глубине дермы, с видимым эффектом коагуляции в глубине до 450 микрон, и только 200 микрон на эпидермальной поверхности.

Разнообразные уровни энергии электрического тока могут оказывать разные частичные и глубокие эффекты с различной зоной покрытия и объемом вовлеченной дермальной ткани по сравнению с эффектами в эпидермисе. Более высокие температуры достигаются в том месте, где электроды контактируют с сухой кожей, вызывая видимое аблативное повреждение, что манифестируется в виде паттерна маленьких точек-пикселей на поверхности кожи. Эти раны поверхности и их эффект в дерме стимулируют процесс неоколлагенеза, что приводит к уменьшению морщин и сокращению атрофических шрамов дермы, также как к разглаживанию поверхности кожи, хотя основной эффект от лечения происходит за счет неаблативного нагревания дермы.

В целом, применение термальной энергии к коже запускает каскад физиологического ответа на нагревание, что приводит к реэпителизации и ремодулированию дополнительного клеточного матрикса (ECM). С помощью такого обновления, основной эффект происходит за счет ECM, в то время как эпидермальный ответ оказывается минимальным.

Момент инициации - как при аблативном, так и при неаблативном обновлении кожи – это локальное воспаление. Однако, при аблативном обновлении кожи, массивное повреждение эпидермиса, которое происходит при нагревании, заключается в большей степени в процессе, запускающим пролиферацию и миграцию кератиноцитов, чем в ремодулирование клеточного матрикса. При сублативном обновлении кожи основной массивный и объемный эффект оказывается в глубине дермы, при этом эпидермис вовлекается в процесс в минимальной степени. Это происходит за счет того, что процесс заживления фокусируется на стимуляции фибробластов и дермальном ремодулированиии ECM (Рисунок 2).

Три программы, разработанные системой eMatrix, позволяют пользователю за счет глубокого и интенсивного дермального нагревания достигнуть желаемого эффекта и снизить требования к периоду восстановления после процедуры. Каждая программа включает в себя различные настройки RF, таким образом предлагая различные профили термального нагревания, при которых изменяется глубина и природа изменений – зависящая от процесса аблации, при которой происходит значимый эффект при среднем уровне и наиболее глубоком и объемном эффекте. Эпидермальная аблация происходит от первых 10 мс импульса и до следующих 100 мс контролируемого потока RF, который проходит между узлами электродной решетки и приводит к дальнейшему нагреванию дермы для оптимального ремодулирования как коллагена, так и эластина. Три настройки уровня энергии следующие: программа А (2-8 Дж), программа В (8-16 Дж), программа С (16-25 Дж).

Эффект лечения касается относительно большого объема дермальной ткани, в то время как эффект повреждения эпидермиса минимален. В отличие от большинства аблативных технологий лазерного лечения, при котором повреждается 10-70% эпидермиса, при сублативной технологии обновления происходит повреждение только 5% эпидермиса. В результате этого нагревание происходит быстрее, а повреждение эпидермиса минимально.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Hruza и компания оценили процедуры сублативного обновления кожи при исследовании 35 пациентов, возраст которых был 52±8 лет, с типом кожи по Fitzpatrick II-IV. Каждый пациент получил по три процедуры лечения на зону лица с интервалом между процедурами в один месяц. Средние уровни энергии, применяемые в процессе лечения были 8-20 дж, плотность 5%. Гистологическая оценка показала, что поверхностные слои, в месте контакта электродов с сухой кожей, полностью заживают за 48 часов. Никакой поствоспалительной гиперпигментации отмечено не было.

Рисунок 3
a) До начала лечения,
b) После проведения процедуры.
Фотография выполнена в клинике George Hruza MD.

Исследователи оценили результат через месяц после проведения последней процедуры, при этом оказалось, что у 90% пациентов отмечается улучшение/разглаживание морщин, у 87% пациентов отмечается разглаживание кожи, улучшение цвета кожи отмечается у 83% пациентов (Рисунок 3а и 3b). 40% и более улучшения этих категорий отмечаются у половины пациентов. Авторы также наблюдали улучшение общего внешнего вида кожи пациентов, ее подтяжку и разглаживание. Наибольшее улучшение наблюдалось в периорбитальной области, а наименьшие изменения наблюдались в периоральной области.

Оценка пациентами улучшений коррелировала с оценкой исследователей. В общем, 80% пациентов были удовлетворены результатами лечения: 40% из них были частично удовлетворены, 17% были удовлетворены, и 23% были более, чем удовлетворены.

Практические подтверждения

Болевой порог
При исследовании, проведенном Hruza, основное количество (87%) пациентов заметили, что болевые ощущения были минимальными, ощущался только дискомфорт в процессе лечения. Это совпадало с тем опытом, который был получен при практическом применении лечения, при обратной связи с получавшим его пациентом. Авторы обычно применяют местные анестетики перед началом лечения, но в некоторых случаях лечение проводилось без применения анестезии.

Период восстановления
Основным преимуществом данного лечения является минимальный период восстановления. Обычно пациенты отмечают появление покраснения и отека сразу или через несколько часов после применение процедуры. Точки поверхностной аблации, отражающие точки касания электродной решетки, заживают в первые пару дней. Пациенты могут испытывать некоторое раздражение кожи, так как образуются микрошрамы, поэтому обычно в первые несколько дней после проведения процедуры необходимо применять косметику. Никакого специфического постпроцедурного ухода не требуется. Всем пациентам после проведения процедуры рекомендуется пользоваться солнцезащитным кремом.

Безопасность
Пациенты при опросе авторами статьи говорили, что не отмечали никаких осложнений, которые могут появляться при применении аблативного лечения, такие как гиперпигментация, шрамы, инфицирование, длительное наличие покраснения и отека.

Курс лечения
Разработчики предлагают курс лечения, который состоит из трех процедур, между которыми проходят четыре или шесть недель, однако авторы добавляют, что количество процедур зависит от индивидуальных характеристик кожи пациентов. Авторы отмечают, что эффективность протокола лечения для средних и выраженных морщин или шрамов после угревой сыпи обычно заключается в проведении четырех или пяти ежемесячных процедур. Эти процедуры обычно длительностью 15-20 минут. Так как период восстановления после процедуры минимален, курс лечения обычно удобен пациенту.

Результаты / удовлетворенность пациентов
Лечение не предполагает появления изменений поверхностной пигментации кожи пациентов, так как поверхностная аблация минимальна. Авторы также наблюдали значительное улучшение глубоких и динамических морщин и шрамов, а многие пациенты отмечают общий разглаживающий эффект кожи после проведения процедуры. Основная масса пациентов очень удовлетворена, удовлетворена или частично удовлетворена полученными результатами.

Темная кожа
Возможность лечения любого типа кожи, включая темную кожу, является специфическим преимуществом данной процедуры. Оптическая энергия при применении технологий от лазерных до световых поглощается меланоцитами темной кожи, вызывая гипер- или гипопигментацию. Также, широкий эффект оптической энергии на поверхности кожи вызывает определенный риск при применении у пациентов с темным типом кожи. Однако, минимальный эффект воздействия на поверхность кожи, как и само применение оптической энергии, не затрагивает хроматофоры, что делает лечение безопасным для пациентов с любым типом кожи по Fitzpatrick. Повреждение кожи за счет применения RF вызывает различные биологические эффекты, однако при этом не отмечается длительного покраснения, после которого происходит гиперпигментация темной кожи.

Опыт, полученный авторами / Технология

MD Lori Brightman (Лори Бригман)
Для лечения шрамов после угревой сыпи, которые располагаются поверхностно, а также круговых шрамов MD Lori Brightman использовал программу С-18-25 Дж. В среднем, эти пациенты требуют проведения от трех до пяти ежемесячных процедур, что зависит от интенсивности шрамов. Уникальные настройки, которые использовал MD Lori Brightman, позволили уменьшить проявление телеангиктозии. У большого количества пациентов отмечалось наличие телеангиктозии от длительного применения подтягивающих кремов перед процедурой коррекции шрамов, или за счет заживления ран от шрамов самих по себе. Сублативное обновление кожи для его пациентов оказалось эффективным при лечении обоих состояний. Режимы лечения применялись к пациентам с типом кожи по Fitzpatrick I-IV, при этом не отмечалось случаев поствоспалительной гиперпигментации.
При проведении процедуры обновления в области лица, заключающейся в улучшение тона, текстуры и разглаживании морщин, MD Lori Brightman использовал режимы, основанные на степени улучшения, удовлетворяющих целям пациента. Например, он проводил лечение для пациентов с минимальным фотоповреждением, используя программы А и В, при этом было необходимо провести две или три процедуры. Для пациентов со средней выраженностью он использовал программу С, таким образом, необходимо было провести две или четыре процедуры один раз в месяц.
MD Lori Brightman также использовал фракционную RF для того, чтобы улучшить внешний вид пациентов со стриями. Он проводил лечение стрий живота, применяя программу С, 25 Дж, время между процедурами один месяц. Количество необходимых процедур зависело от ширины и степени атрофии стрий. Результаты показали улучшение внешнего вида стрий. Он также отметил улучшение телеангиктозии и красноты стрий.
В среднем, пациентам, получавшим лечение по программе А или В, требовалось применять косметику только в течение одного или двух дней. Грубая текстура заживления точек соприкосновения электродов с кожей отмечалась, однако быстро проходила. Пациентам, получавшим лечение по программе С, обычно требовалось применять косметику в течение двух или трех дней. Также появление шрамов в точках соприкосновения электродов могло отмечаться, однако косметически это было незаметно. Как рекомендации к режиму лечения, MD Lori Brightman предлагает обрабатывать кожу два раза в день некомедогенным очищающим средством, таким как Ceptal Daily Cleanser, использовать TNS Ceramide или Control Tactics во время восстановительного периода совместно с солнцезащитным кремом.

MD Mitchel Goldman
MD Mitchel Goldman проводил лечение большинству своих пациентов, используя комбинацию лечения Matrix IR/ сублативная Matrix RF. Пациенты получали три или четыре процедуры лечения, между которыми проходил один месяц. Лечение начиналось с использования IR с максимальными настройками 70 Дж/см² и 100 Дж/см³ RF энергии. Выполнялось два прохода для каждой зоны, в которой были шрамы – в результате этого появлялось легкое покраснение и отечность в зоне лечения, которые пропадали через 30-90 минут после проведения процедуры.
В дальнейшем, при проведении процедуры неаблативного обновления с применением Matrix RF обрабатывалась вся площадь, в которой были шрамы после угрей. В большинстве случаев (тип кожи I-III, иногда и IV) MD Mitchel Goldman применял лечение, начиная с максимальных настроек программы С и применения 25 Дж/см². Если тип кожи пациента соответствовал V|IV, он начинал с применения 21 Дж, а затем повышал порог до 25 Дж при второй процедуре лечения. Он не отмечает уменьшение покраснения/телеангиктазии, даже после проведения специфического лечения для данных областей. Однако, три пациента мексиканского происхождения отмечают, что после проведения процедуры их гиперпигментация значительно улучшилась. Почти все пациенты после проведения третьей процедуры отмечают улучшение текстуры их кожи, ее разглаживание, улучшение качества при прикосновении. Лечащие врачи/PAs также отмечают это при физическом исследовании для типов кожи IV, точки соприкасновения с электродами после применения RF энергии остаются дольше – появляются на следующий день и сохраняются в течение трех-пяти дней, в сравнении с тем, что для других типов кожи они сохраняются только один или два дня. Это можно замаскировать с помощью косметики в большинстве случаев, таким образом, никто из пациентов, включая мужчин, не был недоволен лечением при применении RF, и продолжил его.
Применение системы IR/RF может оказаться более эффективным для лечения круговых и глубоких шрамов. Некоторые травматические/хирургические шрамы на лице также улучшили свой внешний вид и текстуру. Обычно эта процедура хорошо переносима. Применение IR обычно более комфортно переносится пациентами. RF применение требует тщательного очищения кожи и наконечника, также как и специфическую подготовку кожи лица перед проведением процедуры.

MD Amy Tuab
MD Amy Tuab применяла сублативное обновление кожи для легкого или среднего фотоповреждения, основной мишенью лечения были морщины или линии, однако она также использовала комбинацию IPL с биполярной радиочастотой (ЭЛОС технология). Она отмечает, что программы А и В не так эффективны, как программа С, таким образом, она пользовалась программой С. Если у пациентов тип кожи был I-III, и при этом она не была дряблой, MD Amy Tuab сразу начинала лечение с применением энергии 25 дж. Для лечения типов кожи IV-V она стартовала с уровней энергии 17-19 дж, увеличивая ее на 2 Дж с каждой последующей процедурой. Для лечения шрамов после акне она использовала те же параметры, но количество процедур для получения результата увеличивалось до пяти (рисунок 4а и 4b). MD Amy Tuab также использовала комбинации фракционного диодного лазера с биполярной RF (IR Matrix ЭЛОС) и получила отличные результаты для лечения шрамов. MD Amy Tuab уверена, что для лечения типа кожи I-III необходимо применение энергии выше 25 Дж, при этом результаты лечения будут еще лучше при лечении шрамов.
Одной из уникальных особенностей этой схемы является тот факт, что необходимо обрабатывать всю поверхность лица для получения однородного результата. Эстетическая процедура может проводиться без боязни получить демаркационную линию. MD Amy Tuab уверена, что применение лечения ко всей поверхности лица лучше, так как происходит подтяжка кожи всего лица. Это важно для лечения периорбитальной области, шрамов на щеках, линий на лбу и тому подобного. MD Amy Tuab также хотела бы, чтобы были разработаны наконечники меньшей площади для применения лечения к верхним и нижним векам, она думает, что это будет отличной возможностью для лечения морщин в данных областях, так как лечить их очень трудно. После проведения процедуры она предпочитает пользоваться солнцезащитным кремом, основанным на оксиде цинка, для всех типов кожи. Обычно она рекомендует факторы роста, или TNS Recovery Complex, или Neocutis Biorestorative Gel BID во время, после и между процедурами для любого лечения, при котором происходит выработка коллагена. MD Amy Tuab не лечила людей с типом кожи VI, однако не видит причин, по которым они не могут получать то же лечение, что и люди с типом кожи IV-V.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сублативное обновление кожи придерживается баланса между коротким периодом восстановления после процедуры и заметным улучшением кожи лица, которое требуется пациентам. В результате этого происходит меньшее повреждение эпидермиса, однако происходит значимое ремодулирование дермального матрикса. Основной эффект заключается в коагуляции и нагревание, происходящем в глубине ткани, что вызывает ремодулирование и выработку коллагена, приводя к тому, что кожа разглаживается, лучше выглядит.

Рисунок 4
a) перед проведением процедуры
b) после проведения лечения
Фотографии выполнены MD Amy Tuab

Чаще всего, лечение подходит для всех типов кожи, и предлагает эффективную альтернативу для пациентов с темным типом кожи, у которых при применении других технологий велик риск появления гиперпигментации.

Автор: www.elosclub.ru